جولان در آب گل‌آلود
به سمت اتاق عمل می‌رفتم كه نماینده یكی از بیمه‌های درمانی تماس گرفت و گفت: یكی از بیماران شما كه تحت جراحی انحراف ستون فقرات قرار گرفته در حال حاضر برای تسویه حساب به مشكل خورده، زیرا بیمه پوششی برای این عمل ندارد و بیمار باید خودش تمام هزینه‌ها را پرداخت كند! اگر چنین چیزی اتفاق می‌افتاد هزینه بیمار با احتساب پروتزهای
به‌كار رفته به بیش از 40 میلیون تومان می‌رسید كه
با هیچ منطقی در مورد بیماری كه به دلیل شرایط اقتصادی نه چندان مناسب در بیمارستان دولتی عمل شده، سازگار نبود.
اما علت چیست؟ بیمه‌های درمانی پایه هم‌اكنون هیچ پوششی برای
عمل جراحی انحراف ستون فقرات در سن بالای 18 سال ندارند،
زیرا این عمل در زمره جراحی‌های زیبایی تلقی می‌شود! بله، آرتروز شدید، بیرون‌زدن دیسك‌ها و انحراف در ستون فقرات كمری به دلیل ساییدگی مهره‌ها در یك سمت در یك خانم مسن با درد شدید كمر و پاها به عنوان جراحی زیبایی تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گیرد و تنها در یك صورت این پوشش اتفاق می‌افتد؛ پزشك متخصص ریه با مسؤولیت خودش بروز عوارض ریوی را كه می‌دانیم معمولا ثانویه به انحراف ستون فقرات نیست
به عنوان عوارض این مشکل معرفی كند؛ یك بروكراسی خنده‌دار به قیمت
زیر بار مسؤولیت رفتن بی‌مورد پزشك دیگر و رفت و آمد و اتلاف وقت بیمار تا بلكه بیمه بتواند از میزان پرداخت خود در مورد برخی بیماران بكاهد و تاكنون مباحثه برای حل این موضوع ساده مثل بسیاری موارد مشابه با بیمه‌ها
به نتیجه نرسیده است.
بسته به نظر نماینده بیمه یك بیمارستان كه در بسیاری موارد رشته تحصیلی او كاملا بی‌ارتباط با بهداشت و درمان بوده و گاهی برداشت و تصمیم او كاملا متفاوت با نظر نماینده دیگر در بیمارستان دیگر است، ممكن است برخی خدمات درمانی پذیرفته نشده و بیمه مبلغی در قبال آن به مركز درمانی و پزشك پرداخت نكند؛ نسخه‌ای كه چند داروی ساده در آن درج شده به دلیل قرص كلسیمی كه برای درمان پوكی استخوان تجویز شده، مكمل است و فلان دارو نقش درمانی مشخصی ندارد و داروی دیگر فعلا تحت بررسی است، پوشش بیمه‌ای داده نمی‌شود؛ پرداخت بیمه‌ها به مراكز درمانی و پزشكان در برخی شهرها با تاخیر یك ساله و بیشتر اتفاق می‌افتد و اگر پزشكی در یك مركز خیریه و بدون دریافت ریالی كار كند، بیمه می‌تواند به دلیل فعالیت خارج از سیستم دولتی بدون هیچ نظارتی پرداخت به او را در محل فعالیت اصلی به یك سوم كاهش دهد. اینها همه و همه مثال‌هایی از اقدامات و تصمیم‌های غیرمنطقی سازمان‌های بیمه‌گر است.
قطعا بیمه‌ها هم در شرایط اقتصادی فعلی كشور تحت فشار هستند و باید برای بقای خود تلاش كنند، اما همیشه فقدان مدیریت متخصص و قدرتمند و ادغام مجری و ناظر در یك فرد و سازمان سبب فساد و ناكارآمدی می‌شود.
به‌كار رفته به بیش از 40 میلیون تومان می‌رسید كه
با هیچ منطقی در مورد بیماری كه به دلیل شرایط اقتصادی نه چندان مناسب در بیمارستان دولتی عمل شده، سازگار نبود.
اما علت چیست؟ بیمه‌های درمانی پایه هم‌اكنون هیچ پوششی برای
عمل جراحی انحراف ستون فقرات در سن بالای 18 سال ندارند،
زیرا این عمل در زمره جراحی‌های زیبایی تلقی می‌شود! بله، آرتروز شدید، بیرون‌زدن دیسك‌ها و انحراف در ستون فقرات كمری به دلیل ساییدگی مهره‌ها در یك سمت در یك خانم مسن با درد شدید كمر و پاها به عنوان جراحی زیبایی تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گیرد و تنها در یك صورت این پوشش اتفاق می‌افتد؛ پزشك متخصص ریه با مسؤولیت خودش بروز عوارض ریوی را كه می‌دانیم معمولا ثانویه به انحراف ستون فقرات نیست
به عنوان عوارض این مشکل معرفی كند؛ یك بروكراسی خنده‌دار به قیمت
زیر بار مسؤولیت رفتن بی‌مورد پزشك دیگر و رفت و آمد و اتلاف وقت بیمار تا بلكه بیمه بتواند از میزان پرداخت خود در مورد برخی بیماران بكاهد و تاكنون مباحثه برای حل این موضوع ساده مثل بسیاری موارد مشابه با بیمه‌ها
به نتیجه نرسیده است.
بسته به نظر نماینده بیمه یك بیمارستان كه در بسیاری موارد رشته تحصیلی او كاملا بی‌ارتباط با بهداشت و درمان بوده و گاهی برداشت و تصمیم او كاملا متفاوت با نظر نماینده دیگر در بیمارستان دیگر است، ممكن است برخی خدمات درمانی پذیرفته نشده و بیمه مبلغی در قبال آن به مركز درمانی و پزشك پرداخت نكند؛ نسخه‌ای كه چند داروی ساده در آن درج شده به دلیل قرص كلسیمی كه برای درمان پوكی استخوان تجویز شده، مكمل است و فلان دارو نقش درمانی مشخصی ندارد و داروی دیگر فعلا تحت بررسی است، پوشش بیمه‌ای داده نمی‌شود؛ پرداخت بیمه‌ها به مراكز درمانی و پزشكان در برخی شهرها با تاخیر یك ساله و بیشتر اتفاق می‌افتد و اگر پزشكی در یك مركز خیریه و بدون دریافت ریالی كار كند، بیمه می‌تواند به دلیل فعالیت خارج از سیستم دولتی بدون هیچ نظارتی پرداخت به او را در محل فعالیت اصلی به یك سوم كاهش دهد. اینها همه و همه مثال‌هایی از اقدامات و تصمیم‌های غیرمنطقی سازمان‌های بیمه‌گر است.
قطعا بیمه‌ها هم در شرایط اقتصادی فعلی كشور تحت فشار هستند و باید برای بقای خود تلاش كنند، اما همیشه فقدان مدیریت متخصص و قدرتمند و ادغام مجری و ناظر در یك فرد و سازمان سبب فساد و ناكارآمدی می‌شود.