گفتوگو با معاون پرستاری وزارت بهداشتدرباره مشکلات این بخش از کادر درمان
وضعیت اورژانسی پرستاری در ایران
روز پرستار که نزدیک میشود خیلیها به فکر مشکلات پرستاران میافتند. دوباره مطرح میشود که قانون تعرفهگذاری خدمات پرستاران پس از سالها هنوز اجرا نشده است. برخی هم از ایثار پرستاران حرف میزنند اما هنوز بسیاری از پروندههای شهدای سلامت در مراحل بررسی است. عدهای هم از پرستاران بیکار سخن به میان می آورند و گروهی دیگر از مهاجرت پرستاران به کشورهای دور و نزدیک میگویند. بنابراین سیاهنمایی نیست اگر بگوییم جامعه پرستاری کشور در چند سال اخیر مظلوم واقع شده و با مشکلات زیادی روبهرو است. دستکم میتوان گفت برخلاف زحمتی که پرستاران در مراکز درمانی میکشند به نیازهای آنها پرداخته نمیشود. در ادامه به مناسبت جمعه پیش رو که در تقویم روز پرستار و بهورز نامیده شده درباره همه مطالبات پرستاران با عباس عبادی، معاون پرستاری وزارت بهداشت و درمان گفتوگو کردهایم. او معتقد است که مطالبات پرستاران مربوط به امروز و دیروز نیست و به قول معروف این قصه سر دراز دارد. به همین دلیل نباید انتظار داشت که مشکلات جامعه پرستاری به زودی حل و فصل شود.
من 27 سال و 8 ماه به عنوان پرستار شیفت شب در چندین بیمارستان کار کردهام. حدود 20 سال از خدمتم را در بخش آیسییوی بیمارستان قلب جماران مشغول به خدمت بودم که به دلیل عوارض ناشی از پرستاری دچار کمردرد و زانودرد شدم و کمکم دیگر نتوانستم به عنوان پرستار شیفت شب خدمت کنم به این ترتیب آخرین شیفت پرستاری که مشغول کار بودم برمیگردد به دی 95.
پس شما کم و بیش از مشکلات و مطالبات پرستاران خبر دارید.
از ترم سوم دانشجویی از اردیبهشت 68 اولین شیفتم را در بیمارستان امام رضای مشهد شروع کردم و مدتی از خدمتام را در بخش درمان گذراندم. از همان دوره دانشجویی، مطالبه پرستاران به دستآوردن هویت حرفهای بود. شاید حالا این موضوع تا حدودی به دست آمده است. زمانی که ما دانشجو بودیم خیلی برایمان مهم بود که تصویری که مردم از ما به ذهنشان میرسد تصویر درستی باشد. با تلاش همکاران و مجموعه نظام سلامت این مهم تا حدودی اصلاح شد. زمانی ما آرزو داشتیم که مانند نظام روانشناسی و پزشکی تشکیلاتی داشته باشیم. این اتفاق افتاد و حالا ما نظام پرستاری را داریم. حالا اما آرزویمان است که از ظرفیتهایمان استفاده شود. ما ظرفیتهای زیادی داریم که مردم و نظام سلامت میتوانند از آنها بهره ببرند. این درحالی است که در بیمارستانها فقط از 30 درصد از ظرفیتمان استفاده میشود.
یکی از انتقادات پرستاران این است که نوشتن شرح حال بیمار و رعایت اعتباربخشی وقتشان را آنقدر میگیرد که دیگر به مراقبت از بیماران نمیرسند.
من باید از ذات و اصل اعتباربخشی دفاع کنم چون به کنترل کیفیت و رسیدن به حقوق مردم و کارکنان سلامت کمک میکند اما برای هر پروژهای باید الزامات اجرای آن وجود داشته باشد. اگر آن الزامات نباشد آن سیستم به ضدخودش تبدیل میشود. اگر نسبت پرستار به بیمار، تخت، پزشک و جمعیت اصلاح شود و در بخشها به حد کافی پرستار وجود داشته باشد اعتباربخشی و درمان با مشکل روبهرو نمیشود.
این سرانه باید چقدر باشد؟
استاندارد وزارت بهداشت و درمان است که به ازای هر تخت بیمارستانی 8/1 پرستار وجود داشته باشد اما اگر کارکنان پرستاری یعنی پرستاران اتاق عمل و کمک پرستار را هم حساب کنیم باید عدد سرانه 54/2 باشد، اما در حال حاضر میانگین کشوری ما تقریبا 9/0 است. در برخی شهرها 5/0 و در بعضی از شهرها نیز 2/1 تا 3/1 است، بنابراین به حدود 50 درصد از سرانهای که درنظر گرفتیم رسیدهایم، اما اگر سرانه کشورمان را با سرانه جهانی مقایسه کنیم عقبماندگی زیادی داریم.
نگرانکنندهتر این که با وجود این سرانه پایین شاهد افزایش مهاجرت پرستاران هم هستیم.
بله متاسفانه. براساس آماری که نظام پرستاری منتشر کرده میتوان گفت سال 99 حدود 1500 نفر از این سازمان گواهی حسن انجام خدمت گرفتهاند.
این همه آمار مهاجرت پرستاران نیست، زیرا برخی هم بدون این گواهی مهاجرت میکنند.
بله برخی کشورها هم این گواهی را نمیخواهند. من در مصاحبههای نظام پرستاری عدد 2500 را هم شنیدهام. این عددها به این معناست که اگر متوسط ظرفیت دانشگاههای پرستاری 50 نفر باشد و اگر 1500 نفر مهاجر را بپذیریم یعنی سالی 30 دانشکده پرستاری برای سایر کشورها پرستار تربیت میکنند و اگر عدد 2500 مهاجر را قبول کنیم یعنی 50 دانشکده پرستاری ما برای تربیت و مهاجرت پرستاران سرویس میدهد. این البته به معنای بدبودن اعداد و لفظ مهاجرت نیست. این مساله از آن مواردی است که دربارهاش میتوان ضربالمثل چراغی را که به خانه رواست به مسجد حرام است به کار برد.
به نظر میرسد یکی از دلایل افزایش مهاجرت، بیتوجهی به مطالبات پرستاران و اجرا نشدن قانون تعرفهگذاری پرستاری است.
عمر قانون تعرفهگذاری پرستاران حدود 14 سال است و در اواخر دولت قبل فعالیتهایی برای اجرای آن شروع شد. در اوایل دولت جدید در مردادماه معاون اول ریاست جمهوری اجرای آن را ابلاغ کرد و در شورای بیمه هم تصویب شد اما آن بخشی که سازمان برنامه و بودجه باید به آن بپردازد به دلیل تفسیر متفاوتی که در آییننامه وجود داشت فعلا اجرایی نشده است. در یک ماه گذشته در دو جلسه با کمیسیون بهداشت و درمان درباره شرایط اجرا و هزینه صحبت کردیم، اما زمانی که نزدیک بود تصمیم نهایی گرفته شود، جلسات دیگر ادامه پیدا نکرد.
چرا جلسات متوقف شد؟
بخشی از آن به دلیل تعطیلی مجلس بود و بعد هم کمیسیون بهداشت و درمان پیگیری نکرد. من اما با شورای عالی بیمه ارتباط گرفتم و جلساتی با شورای بیمه برگزار کردم تا آنها را برای اجرای قانون اغنا کنم. در واقع تلاش میکنیم که برای سه ماه پایانی سال یک چهارم اعتباری را که برنامهریزی شده دریافت کنیم.
این اعتبار چقدر است؟
برآوردی که وزارتخانه دارد 4000 میلیارد تومان است که تقسیم بر چهار فصل میکنیم به این ترتیب برای فصل پایانی سال هزار میلیارد است. اگر بیمهها به این موضوع با دید اقتصادی نگاه کنند برایشان مقرون به صرفه است چراکه در بسیاری از موارد یک خدمت را پزشک، متخصص، فوقتخصص یا حتی یک پرستار میتواند ارائه دهد. به لحاظ اقتصادی برای خود نظام سلامت هم مقرون به صرفه است. البته قانون تعرفهگذاری تنها برای خدمات بیمارستانی است و ارزشگذاری واقعی برای آن انجام نگرفته است. ظرفیتهای پرستاران بسیار بالاست و اگر براساس آنچه به آنها آموزش داده میشود در حوزه اجتماعی و بهداشت فعالیت کنند بسیاری از مشکلات نظام سلامت را برطرف میکنند. به این ترتیب فعالیت آنها در حوزه بهداشت مانع بروز 80 درصد از بیماریها میشود. این درحالی است که با اصلاح سبک زندگی و کمک به بالابردن کیفیت سلامت مردم اقداماتی نیز که نیاز به فناوریهای پیشرفته دارد مانند آزمایشگاهها و مراکز تصویربرداری کاهش پیدا میکند.
این رویکرد به کاهش هزینههای مردم نیز منجر میشود؟
اگر حاکمیت و نظام سلامت حتی نگاه اقتصادیمحور هم داشته باشد و به پرستار، ماما و کارشناسان سلامت اجازه ارائه خدمات دهد در بسیاری از موارد نیاز به گسترش تجهیزات گرانقیمت بیمارستانی نیست. اگر پزشک عمومی، پرستاران و ماما در خط اول از بیماریها پیشگیری کنند بسیاری از هزینهها از جیب مردم و درآمد ناخالص کشور کاهش پیدا میکند.
چطور میتوان به این هدف دست پیدا کرد؟
این موضوع باید در یک سطح بالاتر از نظام سلامت پیشبینی شود، آن بخشی که مربوط به منافع مردم است. برخی موضوعات فراسازمانی است و جای بزرگتری باید تصمیمات گرفته شود. شاید من پرستار به دلیل تعارض منافعی که دارم عملکرد و توانایی خود را بزرگتر از حد موجود به تصویر بکشم اما فرد دیگری خارج از این حوزه سیاستگذاری بهتری دارد. تلاش بر این است که مردم عدالت در سلامت را درک کنند و دسترسی راحت و سریعی به درمان داشته باشند اما گاهی تعارض منافع جلوی اجرایی شدن این موضوع را میگیرد. اگر نگاه فراسازمانی باشد میتوان امیدوار بود که این قانون اجرایی میشود.
به اجرای قانون تعرفهگذاری پرستاران برگردیم. چقدر احتمال دارد که این قانون در سال 1401 اجرا شود؟
ما همه تلاشمان را میکنیم اما گاهی به آن نتیجهای که میخواهیم نمیرسیم. مجموعههای متفاوتی در اجرای این قانون نقش دارند. مهم این است که برای این مهم قانون وجود دارد علاوه بر این اراده وزارت بهداشت و درمان را میخواهد که در این دوره وجود دارد. علاوه بر این به موافقت بیمهها نیاز است که آنها موافقاند اما سازمان برنامه و بودجه و نهادهای دیگر نیز در این بین تاثیرگذارند.
بنابراین میتوان به اجرای آن در سال آینده امیدوار بود؟
فعالیتها و اقداماتی که مربوط به وزارت بهداشت و درمان است در حال انجام است. همراهی و موافقت معاون اول رئیس جمهور وجود دارد. سال گذشته اعتباری که برای این موضوع پیشبینی شده بود با وجود تایید و تصویب در کمیسیون بهداشت و درمان در کمیسیون تلفیق حذف شد. امسال این مهم دوباره در لایحه بودجه پیشبینی شده است. تعامل خوبی هم با کمیسیونبهداشت و درمان داریم اما اگر این قانون در کمیسیون تلفیق رد شود سازمان برنامه و بودجه اعتباری در نظر نمیگیرد و نمیتوان آن را اجرا کرد.
برای سال آینده نیز همان اعتبار 4000 میلیارد را پیشنهاد دادهاید؟
بله. پیشنهاد این عدد برای اجرای قانون تعرفهگذاری خدمات پرستاری است ، اما بعد از دو سال باید ارزیابی کنیم تا عدد مناسبتری پیشنهاد دهیم. در حال حاضر ما به این عدد هم راضی هستیم تا حداقل قانون عملیاتی شود.
به این ترتیب چه میزان از مشکلات پرستاران کممیشود؟
بخش کوچکی از مشکلات آنها حل میشود.
پس مشکلات همچنان باقی خواهد ماند.
درست است. در واقع اگر سال آینده شما دوباره با من مصاحبه کنید و قانون تعرفهگذاری اجرایی شده باشد دوباره سوالاتی شبیه به این مسائل مطرح خواهد شد، چراکه این داستان 34 ساله پرستاران است که همیشه وجود داشته است. به عبارت دیگر یک مطالبه حل شود مطالبات دیگری وجود دارد.
حل مشکلات پرستارانی که با آنها قرارداد 89 روزه بسته شده بود به کجا رسید؟
بیش از این یک کجسلیقگی درباره استخدام پرستاران 89روزه اتفاق افتاد که در این باره متاسفیم. همکاران پرستار به مسوولیت اجتماعی خودشان پاسخ دادند و زمانی که مردم به آنها نیاز داشتند با مردم همراه شدند. به این منظور طرحی در حال بررسی است که بر اساس آن وضعیت نیروهای غیررسمی، قراردادی و شرکتی روشن میشود. در بسته پیشنهادی که وزارت بهداشت و درمان ارائه داده یکی از بندهای آن تبدیل وضعیت همکاران طرحی و قراردادی است تا بتوانند رسمی شوند.
این اتفاق به چه شکلی می افتد؟
ما دو مدل جذب داریم. براساس ظرفیتی که در سازمان اتفاق میافتد که پس از تاسیس بیمارستانی نیروهای جدید استخدام میشوند. یک گروه هم همکارانی هستند که به هر دلیلی مانند استعفا یا بازنشستگی از سیستم خارج میشوند. برای بازنشستگی به ازای یک نفری که میرود یک نفر هم جایگزین میشود اما برای استخدام ردیف سازمانی را باید دولت بدهد. در دو سال گذشته که دوره اپیدمی کرونا بود برنامههای فوقالعاده استخدامی گرفتیم. بهمن سال گذشته 39 هزار نفر جذب داشتیم که از این تعداد نزدیک به 40 درصد از آنها یعنی بیش از 15 هزار نفر پرستار بودند.
نمیتوان پرستاران بیشتری را جذب کرد؟
برای این که یک بیمارستان به درستی فعالیت کند به مهارتهای زیادی نیاز است؛ مثلا نگهبان،تکنیسین اتاقعمل، پذیرش و... اگر این بخشها را جدا کنیم نه پزشکان میتوانند کار کنند و نه پرستاران. در واقع باید تناسبی را برای جذب در بیمارستانها رعایت کرد.
این تناسب در بیمارستان چقدر است؟
60 درصد برای پرستاری و 40 درصد برای سایر افراد است.
اما این روزها شاهد اجرای این تناسب نیستیم.
بله. در سنوات قبل شرایط ما بهتر بود.
اما با روال کنونی جذب پرستار مشکلات آنها سالها حل نخواهد شد.
استاندارد سرانه پرستار به ازای تخت بیمارستانی 1/8 است و ما 0/9 درصد هستیم. یعنی اگر تا 5 سال بعد هم هیچ پرستاری بازنشسته نشود و همه دانشجویان پرستاری هم جذب شوند به استانداردی که در نظر گرفتیم نزدیک نمیشویم. در حال حاضر سالی نزدیک به 10 هزار نفر دانشجوی پرستاری میگیریم. اگر بگوییم که 50 درصد از شرایط مطلوب را داریم یعنی 14 سال باید دانشکدههایمان پرستار تربیت کنند و هیچ پرستاری هم بازنشسته نشود تا به سرانه 1/8 درصد برسیم.
عبادی موضوع تفاوت حقوقهای پرستاران را تایید میکند اما به مساله تفاوت حقوقهای دریافتی نگاه وسیعتری دارد. او معتقد است که تقریبا همه کارکنان نظام سلامت از تفاوت حقوق دریافتی ناراضیاند. تفاوت در میزان دریافت حقوق کارکنان سلامت اما نه در فیش حقوقی که در میزان مبلغ کارانه است. یک پرستار ممکن است 500 هزار تومان تا دو میلیون تومان کارانه دریافت کند. میزان کارانه اما برای پزشکان دو میلیون تومان تا 50 میلیون تومان است. معاون پرستاری وزارت بهداشت و درمان ادامه میدهد: «جالب این که پزشکان هم از حقوق دریافتی و کارانه خود ناراضیاند و میگویند که در مجموع حقوقشان اندک است.» او توضیح میدهد که اغلب افراد در نظام سلامت خود را با هم مقایسه کرده و کمترین میزان دریافتی حقالزحمه خود را با بیشترین مبلغ حقالزحمه رشتههای دیگر در بیمارستان مقایسه میکنند. آن طور که عبادی توضیح میدهد مشکل هم از اینجا شروع میشود؛ از مقایسه حقوقهای دریافتی در صورتی که تمام توجه و تفکر نظام سلامت باید متوجه درمان و پیشگیری باشد چرا که سلامت مردم از هر مساله دیگری مهمتر است و حتی زمانی که حقوق کارکنان افزایش پیدا میکند باز هم این نارضایتی وجود دارد چراکه همسانکردن حقوق کارکنان نظام سلامت نه توسط وزارت بهداشت و درمان که در دولت باید انجام گیرد.
حالا اما حدود دو سال از شیوع ویروس کرونا در کشور میگذرد و از حدود 150 پروندهای که در این مدت زمان باید تعیین و تکلیف میشد فقط به حدود 108 پرونده رسیدگی شده است. کارهای اداری اما به کندی ابتدا در دانشگاههای علوم پزشکی انجام و سپس در کمیتههای بررسی انجام میگیرد تا خانوادههای شهدای سلامت که عزیزی را از دست دادهاند مشکلاتشان حل نشده باقی بماند. چراکه تعداد زیادی از شهدای سلامت که سرپرست خانواده هم بودند، تا تکمیلنشدن پروسه تعیین پرونده شهادت نه حقوقی دریافت میکنند و نه مزایایی. همین مساله برخی خانوادهها را دچار مشکل کرده است. هرچند که عبادی آمار رسیدگی به 108 پرونده را مناسب میداند با این وجود او امیدوار است که تشکیل و رسیدگی به پروندههای شهدای خدمت سرعت گرفته و سریعتر هم تعیین تکلیف شود.